高端醫(yī)療受資本追捧 亟待商業(yè)保險(xiǎn)埋單
- 發(fā)布時(shí)間 2016.11.28
- 來源 第一財(cái)經(jīng)
在“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略的當(dāng)下，高端醫(yī)療成為最受“煤老板”、“房地產(chǎn)商”、外資等資本持有者追捧的投資項(xiàng)目。然而，受限于商業(yè)保險(xiǎn)的參與不足，以病人自費(fèi)為主的單一付費(fèi)方式導(dǎo)致高端醫(yī)療行業(yè)難以發(fā)展壯大。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在本月20日舉行的“首屆中國國際醫(yī)療保險(xiǎn)高峰論壇”上表示，構(gòu)建定價(jià)平臺(tái)和建立醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制是以國際醫(yī)療為代表的高端醫(yī)療所面臨的新問題，亟須引入專業(yè)的第三方來合理控制費(fèi)用，建立健康保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信任關(guān)系。
海虹控股保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人韓錦對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，由于缺乏有效的控費(fèi)方式，健康險(xiǎn)所面臨的高賠付和高道德風(fēng)險(xiǎn)使保險(xiǎn)公司與高端醫(yī)療合作時(shí)持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。同時(shí)，高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都是診所，門診醫(yī)療行為的“實(shí)時(shí)性”也增加了控費(fèi)的難度，解決這些新問題需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司、智能控費(fèi)機(jī)構(gòu)共同努力。
中產(chǎn)醫(yī)療需求驅(qū)動(dòng)高端醫(yī)療市場
在資本推手和市場需求之下，近年來以三甲醫(yī)院特需部、國際部、民資、外資高端診所為代表的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如雨后春筍般紛紛建立。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理處長王海濤在首屆中國國際醫(yī)療保險(xiǎn)高峰論壇上表示，目前大約有3000萬~5000萬人群有高端醫(yī)療服務(wù)需求，而且這種需求每年都在增加。
王海濤認(rèn)為，公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)出多層次的特征，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)，無法滿足中高收入人群個(gè)性化的需求，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)有助于滿足多樣化的健康需求。
王海濤進(jìn)行的一項(xiàng)市場調(diào)研顯示，“最優(yōu)化的治療方案”，“匯集知名專家”和“良好的服務(wù)態(tài)度”是高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)給受訪者留下的位于前三位的最深刻印象。受訪者對(duì)高端醫(yī)療健康項(xiàng)目的接受程度排在前三位的是“定期體檢”、“疾病專家會(huì)診服務(wù)”、“看病預(yù)約服務(wù)”。
目前，北京中高端醫(yī)療服務(wù)市場構(gòu)成比為外資醫(yī)院和私營醫(yī)院占到40%，三甲醫(yī)院的特需病房和外賓病房占到60%，后者中高干特需占比15%，普通特需/外賓占比45%。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類來看，各科發(fā)展并不平衡。高端?？浦旋X科、整形美容和婦兒發(fā)展成熟，其他類型比較少。從醫(yī)院規(guī)模來看，高端綜合診所和小規(guī)模綜合醫(yī)院發(fā)展較好。
王海濤認(rèn)為，高端醫(yī)療仍然有很大的市場機(jī)會(huì)，一方面不缺“錢”，社會(huì)和民間資本有著強(qiáng)烈的投資醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的愿望，政策導(dǎo)向也傾向于非公資本進(jìn)入中國醫(yī)療服務(wù)市場;另一方面也不缺市場，中產(chǎn)階層可能會(huì)成為高端醫(yī)療市場增長的重要驅(qū)動(dòng)力。
雖然高端醫(yī)療市場的蛋糕看起來很誘人，但現(xiàn)實(shí)中遇到了患者購買力的約束，富裕階層和有高端商業(yè)險(xiǎn)的人群是對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)有實(shí)際購買力的群體。動(dòng)輒上千的診療費(fèi)，上數(shù)十萬的住院費(fèi)，并非中產(chǎn)能夠承受的。
由于這些高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在普通商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付范圍之內(nèi)，只有購買了高端商業(yè)險(xiǎn)的客戶才能報(bào)銷。高端醫(yī)療保險(xiǎn)往往起步價(jià)就是一兩萬，個(gè)人購買者并不多，企業(yè)為高管購買作為福利者占比最大。業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，有高端醫(yī)療險(xiǎn)的群體在全北京只有幾十萬人，最多也不會(huì)超過100萬人。
商業(yè)健康險(xiǎn)如何成為“埋單者”.
高端保險(xiǎn)的稀缺使得高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)客戶的爭奪非常激烈。商業(yè)保險(xiǎn)能否跟上資本的腳步充當(dāng)高端醫(yī)療服務(wù)購買者的角色，決定了社會(huì)資本在這個(gè)領(lǐng)域投資的長久性。
近年來，商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)快速增長，2004年到2013年健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長率16%，健康險(xiǎn)賠付支出在個(gè)人衛(wèi)生支出中占比不斷提升，但占比僅占4%左右。
從國內(nèi)三甲醫(yī)院特需部/國際部來看，患者自付仍然是醫(yī)療服務(wù)的支付的主要方式。
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院國際部于國泳女士表示，該院與保柏、工銀安盛、招商信諾、美亞保險(xiǎn)、中國平安等多家保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，但每年商業(yè)保險(xiǎn)支付的金額只有200多萬，只占到醫(yī)院賬面收入的極小部分。
加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)也引起了政府部門的關(guān)注。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出了對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高的具體目標(biāo)。
規(guī)劃要求健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。
國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r并不盡如人意，即使是費(fèi)用高昂的高端醫(yī)療保險(xiǎn)也存在很多問題。
北京帕森國際醫(yī)療中心院長吳小怡表示，國內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)是以醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，有時(shí)候需要醫(yī)生與保險(xiǎn)公司審保的醫(yī)療官溝通，對(duì)于醫(yī)療認(rèn)知各執(zhí)己見時(shí)，就會(huì)給客戶造成不便。
“保險(xiǎn)種類千差萬別，自付比例也千差萬別，醫(yī)療診所很難掌握;有時(shí)候保險(xiǎn)公司不能很好尊重診療醫(yī)生的意見，個(gè)別保險(xiǎn)公司控費(fèi)方法奇葩，診所承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也承擔(dān)理賠回款受阻風(fēng)險(xiǎn)”，吳小怡說。
王海濤表示，在中高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，商業(yè)健康險(xiǎn)將充分發(fā)揮補(bǔ)充功能，滿足國民的醫(yī)療保障和服務(wù)需求，分?jǐn)倗駥?duì)于醫(yī)療的需求。但是，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展一直受制于高賠付率，其原因在于缺乏有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。
海虹控股保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人韓錦說，保險(xiǎn)公司的賠付條款限制需二級(jí)及二級(jí)以上的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療行為才可以報(bào)銷，這對(duì)于民營醫(yī)院的發(fā)展來說是最大的制約。非公醫(yī)院特別想得到保險(xiǎn)公司的支持，但保險(xiǎn)公司卻很謹(jǐn)慎，他們擔(dān)憂非公醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)管手段，無法判定醫(yī)療行為的合理性。
當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求各地全面上線智能審核系統(tǒng)的時(shí)候，越來越多的保險(xiǎn)公司也開始逐步上線第三方智能審核系統(tǒng)，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。目前，海虹的智審系統(tǒng)已經(jīng)與新華保險(xiǎn)、人保健康、泰康人壽等公司進(jìn)行合作。
“高端醫(yī)療主要以門診為主，門診的實(shí)時(shí)性是智能審核的難點(diǎn)，患者看完病就付費(fèi)走人了，在這么短時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)療行為的合理合規(guī)性進(jìn)行審核，這對(duì)智能審核系統(tǒng)提出來很高的要求”，韓錦說。
楊燕綏表示，信任是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)核，通過大數(shù)據(jù)和智能審核，可以做到信息對(duì)稱，從而合理控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)合理服務(wù)合理負(fù)擔(dān)，這才能讓醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參?；颊哌@三個(gè)主體跳出兩方博弈的死循環(huán)。
